杨立信医生的科普号

2020年初由于武汉新冠肺炎疫情暴发，全国各地实施了居家隔离及出行管制的防控措施，有效地控制了疫情的蔓延，但同时也给某些疾病的诊治带来了不便。特别是有些肿瘤病人的手术治疗可能推迟，引起了患者及家属的担忧和不安。广大医务工作者在积极防控疫情的同时，通过线上诊疗的方式给予患者提供咨询，并建议采用适当的替代治疗方案。下面结合本专业特点，跟大家谈谈疫情期间对肺结节正确认识和随访治疗策略----所有知识点来源于国际和国内专业组织的共识及指南

摘要：目的 对微创漏斗胸矫治术进行改进，以提高青少年及成人漏斗胸的手术效果，减少手术并发症。方法 26例青少年及成人漏斗胸病人采用了辅助剑突下小切口的改良微创漏斗矫治术，男20例，女6例；年龄14~24岁(16.2±1.2岁)；术前Haller CT指数3.8±1.2。手术无需胸腔镜辅助。通过剑突下一长约1.5~2.0cm纵切口，充分分离剑突及胸骨后间隙，离断剑突与膈肌之间的纤维条束。利用手指在胸骨后的抬举和引导作用，将穿通器和支撑钢板穿过胸骨后间隙。术后不放置胸腔引流管。结果 手术时间40~65min，平均52± 13.0 min。术后无早期并发症。止痛药物使用时间<5天，平均住院时间4天。手术效果均为优。随访24~37个月，无支撑钢板移位，胸痛，心包积液，脊柱畸形和胸壁僵硬等晚期并发症。结论 辅助剑突下小切口的微创漏斗胸矫治术通过切断剑突与膈肌之间异常纤维束，消除了异常纤维束对胸骨的牵拉作用。能更有利于胸骨的抬举和胸廓的塑形，并减轻胸骨上抬引起的术后疼痛。同时由于胸骨后间隙的扩大和手指的引导作用，可有效防止NUSS的严重并发症。此术式操作简化，无需胸腔辅助，尤其适用于青少年及成人患者。

胸腺切除是重症肌无力（myasthenia gravis,MG）获得长期缓解的有效治疗方法。但手术创伤本身又是诱发术后肌无力危象的重要原因，发生率约为6%~25%[1,2]。2003年以来，我们采用以糖皮质激素和免疫球蛋白为主的短程免疫针对性缓解治疗优化全身型MG胸腺切除术的围术期处理，明显减少了围术期并发症和术后危象的发生，提高了胸腺切除治疗MG的手术效果。资料和方法1. 一般资料 58例中男性30例，女性28例。年龄22~71岁，平均43.6岁。病程1个月至6年，平均13.6个月。美国重症肌无力协会（American Myasthenia Gravis Foundation-AMGF）临床分型：Ⅱa型11例，Ⅱb型29例，Ⅲa型6例，Ⅲb型5例，Ⅳa型2例，Ⅳb型2例，Ⅴ型3例。合并胸腺瘤28例，胸腺增生14例，正常胸腺组织16例。术前曾有危象发生史者6例，其中1例于危象期气管插管下手术。2. 术前准备 全组病例均接受胆碱酯酶抑制剂治疗(嗅吡斯的明90mg~480mg/d，分3-5次口服)。Ⅱa型患者及嗅吡斯的明用量<360mg/d，强的松用量<30mg/d且症状稳定的Ⅱb型~Ⅴ型患者，术前3天给予免疫球蛋白400mg/kg/d 静脉滴注。嗅吡斯的明用量≥360mg/d或强的松用量≥40mg/d而难以维持稳定，症状恶化和濒临危象的Ⅱb型~Ⅴ型患者给予短程大剂量皮质类固醇激素（甲基强的松龙500mg/d，5d后减半，再3d后改为地塞米松磷酸盐10mg~20mg/d静脉注射，其间应用抑酸剂）和大剂量免疫球蛋白400mg/kg/d静脉滴注冲击治疗5d进行诱导缓解治疗，待症状改善并稳定、嗅吡斯的明减量至360mg/d以下，皮质类固醇激素减量至地塞米松磷酸盐<20mg/d三天后再进行胸腺切除术。进食困难的Ⅲb型~Ⅴ型患者予以鼻饲给药及进食，同时应用祛痰药物和抗菌素预防呼吸道感染。3. 术中麻醉管理及手术方式采用气管插管静脉吸入复合麻醉，麻醉诱导应用芬太尼和短效肌松剂或不用肌松剂。手术方式采用胸骨正中劈开入路或上半胸骨劈开入路或胸腔镜辅助小切口手术。完整切除包括胸腺瘤或胸腺增生在内的全部胸腺组织和前纵隔脂肪组织。避免挤压胸腺和肿瘤组织，防止损伤双侧膈神经。除非肿瘤侵及胸膜，应注意保护胸膜腔的完整，胸膜破损采用缝合修补，不放置胸腔引流管。4. 术后早期处理术毕带气管插管回ICU监护，符合拔管条件时及早拔除气管插管并留置胃管至次日晨。本组除1例因危象期手术而延迟拔管外，其余均于术后24h内拔除气管插管。拔除气管插管后即予鼻饲嗅吡斯的明（维持术前用量或减半），静脉注射地塞米松磷酸盐10mg~20mg，继续应用免疫球蛋白200mg~400mg/kg/d 1~3d。次日拔除胃管，恢复进食后改口服嗅吡斯的明和皮质类固醇激素。5. 术后维持治疗及疗效观察术后早期病情稳定后继续给予口服吡啶斯的明，剂量为术前的2/3~1/2。皮质类固醇激素改为地塞米松口服，6mg-10mg/d，避免应用加重肌无力的药物。出院后在神经内科医师指导下调整皮质类固醇激素用量，直至停药或改用其他免疫抑制剂。定期进行严密随访，并按AMGF疗效评价标准进行疗效评价。结果全组病人除1例肌无力危象患者经免疫针对性缓解治疗无效而行气管插管在危象期手术外，其余病例术前均获得缓解在病情稳定期手术。无手术死亡，术后直接手术并发症3例（4.6%），左侧喉返神经麻痹声音嘶哑1例，单侧膈神经损伤，隔肌麻痹2例（均为Ⅳ期肿瘤单侧隔神经受累）。无肌无力或胆碱能危象发生，无肺部感染、再次气管插管及气管切开病例。术后随访1个月~3年，其间无死亡病例。因侵袭性胸腺瘤复发，胸腔积液而病情加重，发生肌无力危象1例。完全缓解16例（27.6%），部分缓解（包括轻微症状，药物缓解，完全缓解但时间在6个月以内及症状改善病例）37例（63.8%），无效5例(8.6%)，总有效率91.4%。讨论肌无力危象是MG胸腺切除术后的严重并发症及死亡最主要原因。术前采用免疫针对性治疗使MG得到缓解或进入相对静止状态，避免在病情进展期手术，则有可能降低术后肌无力危象的发生，提高胸腺切除治疗MG的手术效果。血浆置换、静脉滴注大剂量免疫球蛋白及大剂量皮质类固醇激素冲击治疗是诱导MG获得缓解的主要方法，其诱导缓解率可达50%~80%[3]。皮质类固醇激素具有明显的免疫抑制作用，是治疗MG的重要药物之一，但长时间大剂量应用常常带来副作用，且有时会引起病情加重。目前多采用短程大剂量甲基强松龙冲击治疗获得缓解[5]，之后逐渐减量或采用其他免疫抑制剂维持疗效。大剂量人血免疫球蛋白静脉滴注和血浆置换均可诱导MG获得短期快速缓解，是全身型MG胸腺切除术的重要准备措施。前者通过其独特性作用中和致病性自身抗体，与自身抗体竞争性结合于靶组织部位从而起到保护性作用等机制可以达到与血浆置换同等的效果[5]。对症状恶化和濒临危象的MG患者，大剂量免疫球蛋白与短程大剂量皮质类固醇激素联合应用可以加速肌无力症状的缓解，延长缓解持续时间，减少胆碱酯酶抑制剂和皮质类固醇激素的用量及其副作用。同时应用大剂量免疫球蛋白还有利于预防感染。本组病例术前进行免疫针对性诱导缓解治疗，效果显著。除1例肌无力危象患者经免疫诱导缓解治疗无效而行气管插管在危象期手术外，其余患者均获得了不同程度的缓解，在病情稳定期手术。免疫针对性治疗能够增加乙酰胆碱受体的合成并修复因免疫攻击而受损的受体，经术前经免疫针对性缓解治疗的患者术后绝大多数能够恢复正常的通气功能，可以早期拔除气管插管，避免了因延长呼吸机辅助通气及预防性气管切开所带来的呼吸道并发症[6]。我们认为，术前采用短程免疫针对性治疗，规范手术操作，优化术中和术后早期处理，可以明显减少肌无力危象和术后并发症的发生率。

颈胸交界部位（胸廓出口）腔隙狭小，且有血管神经等重要结构通过，此部位的肿瘤切除困难。肿瘤过大或外侵明显时手术容易损伤大血管、神经等重要结构，造成严重并发症。传统手术需切除部分锁骨或切开胸锁关节，从而造成肩带不稳或严重前胸壁畸型[1，2]。2009年以来作者采用采用劈开胸骨柄绕胸锁关节的L形切口（简称Grunenwald切口）切除颈胸交界部肿瘤14例，体会此术式既利于处理受累的锁骨下血管及重要神经，防止血管及神经损伤并发症，同时可保持肩带的稳定性。资料和方法2009年3月至2011年3月采用劈开胸骨柄绕胸锁关节的L形切口切除颈胸交界部肿瘤14例，男6例，女8例，年龄9~70岁，平均52.8±15.3岁。肺尖部癌2例，神经源性肿瘤5例，侵袭性胸腺瘤2例，血管瘤2例，淋巴结转移癌2例，上纵隔Castleman病1例。单纯采用Grunenwald切口6例，同时附加胸部后外侧切口1例，腋下保留胸肌切口1例，胸骨全长正中切口3例，胸腔镜辅助3例。肺叶切除2例，合并第一肋骨部分切除1例，第一和第二肋骨前部切除1例。锁骨下动脉重建2例，一侧无名静脉切除3例，无名静脉起始部重建1例，上腔静脉置换1例。手术方法 单纯绕胸锁关节切口或附加胸骨全长正中切口时采用平卧位，肩部垫高，头偏向对侧；附加胸腔镜辅助、后外侧开胸或腋下切口开胸时则分别采用标准侧卧位或患侧45°卧位。皮肤切口从胸锁乳突肌前缘向下沿胸骨柄正中至第一或第二肋间时垂直向外斜向三角胸肌间沟至锁骨中线附近。附加胸骨全长正中切口时则无须横向皮肤切口。沿胸骨正中切开胸骨前肌肉及骨膜，沿胸骨及第一、二肋骨表面向术侧游离胸大肌，并横行分离胸大肌至三角胸肌间沟，显露胸锁关节及第一二肋骨前部。分离胸骨后间隙，沿胸骨旁第一或第二肋间分离肋间肌，并使乳内动静脉与肋骨分离，必要时结扎乳内动静脉。胸骨柄正中纵行劈开，之后于第一或第二肋间横断胸骨。必要时切断第一或第二肋软骨。肿瘤与锁骨下血管或臂丛神经粘连时则需离断前中斜角肌，分离锁骨第一肋骨间的韧带。这样保留胸锁关节的情况下锁骨近端完全游离，抬起锁骨后可完全显露锁骨下血管及臂丛神经。分别游离无名动静脉及锁骨下动静脉，注意保护迷走神经，膈神经、臂丛神经、颈交感神经、气管、食管等重要结构。完成胸骨出口处肿瘤的游离。如肿瘤侵犯前胸壁可行部分前胸壁切除。根据原发病变配合胸部附加切口完成胸内肿瘤或肺叶切除。根据需要完成胸廓出口部的血管重建，采用粗线或钢丝缝合固定胸骨，必要时缝合固定第一二肋软骨，逐层关闭切口(图1a~c)。结果14例均顺利完成手术，2例分别附加后外侧切口和腋下切口完成肺叶切除，1例附加正中切口完成了上腔静脉重建手术。锁骨下动脉重建2例，无名静脉重建2例。术中失血量100~500ml，未行输血。术后并发轻度臂丛神经损伤1例（胸腔顶神经源性肿瘤），淋巴渗漏1例，左上肢水肿1例（巨大血管瘤行左侧无名静脉切除），均保守治疗治疗愈。随访2~24个月患者肩部和上胸部形态满意，上肢活动正常。讨论位于颈胸交界部的肿瘤或胸内肿瘤累及胸廓出口重要结构时通常采用离断（或部分切除）锁骨的前侧入路切口或半蛤壳状切口。前者如锁骨固定或愈合不良容易出现假关节形成，引起慢性疼痛，造成肩带不稳，上肢活动受限及前上胸壁塌陷畸形。后者创伤较大，且锁骨下重要血管神经显露不充分，现已较少采用。1997年Grunenwald首先报道了劈开胸骨柄绕胸锁关节切口切除胸腔顶肿瘤[1]。Grunendwald方法优点明显，通过离断第一、第二肋软骨和锁骨和第一肋骨之间的斜角肌和韧带，能够游离锁骨的近段和中段。向上和头端抬起锁骨可完全显露锁骨下血管，无名动静脉，颈总动静脉，迷走神经，臂从神经和上段胸椎椎体等重要结构。劈开的胸骨经缝合固定容易愈合，不影响胸锁关节及肩带的活动及稳定性。此外，还可通过附加简单胸部切口完成复杂的胸部手术。采用Grunenwald切口切除颈胸交界部肿瘤在国外已被广泛采用[3,4,5]，但我国尚未见文献报道。作者通过14例病人的治疗经验体会采用Grunenwald切口切除颈胸交界部肿瘤的适应证主要有：1．与臂丛神经关系密切的良性肿瘤，2．侵犯锁骨下血管或无名动静脉起始部的恶性肿瘤（如肺上沟瘤或累及胸腔顶的胸腺瘤），3．位于喉返神经旁的淋巴结清扫或切除，4．位于颈胸交界的血管淋巴管瘤。位于颈胸交界部的较大神经源性肿瘤可把臂丛神经束压迫成簿膜状，分离肿瘤过程中容易造成神经损伤，采用Grunenwald切口，既可避免神经损伤，又可避免开胸造成的创伤。本组1例直径12cm的颈胸交界部神经源性肿瘤通过Grunenwald切口联合VATS予以切除。对累及颈胸交界部大血管的血管淋巴管瘤以及胸内恶性肿瘤，辅加Grunenwald切口可方便处理受累血管，防止血管损伤造成大出血。同时可在直视下完成大血管的修复和重建。累及双侧胸腔顶的前纵隔肿瘤还可采用双侧Grunenwald切口切除。以累及胸腔顶前胸壁结构或累及血管为主的肺上沟瘤采用Grunenwald切口具有明显优势。不但可以方便实施前胸壁骨性结构的切除和血管重建，还可通过辅加小切口或VATS辅助方便实施肺叶切除手术和淋巴结清扫[6,7]。创伤明显小于后外侧切口或半蛤壳状切口。如单纯楔形切除仅Grunenwald切口即可实施。同时侵犯后胸壁的肺上沟瘤可附加后外侧切口或脊柱旁切口切除受累的肋骨和胸壁组织及椎体附件等结构。采用Grunenwald切口切除上纵隔及胸腔顶淋巴结显露充分，可全程显露喉返神经，防止喉返神经损伤。胸部肿瘤术后单纯非侵袭性淋巴结转移可通过此切口行补救性淋巴结清扫。作者认为采用劈开胸骨柄绕胸锁关节切口可方便实施颈胸交界部肿瘤切除和血管重建等复杂手术，通过缝合胸骨及第一肋骨可完整保持骨和关节的稳定，既保持肩带及胸锁关节的完整，保留了上肢的重要功能，又能维持上胸部的美观，值得推广。参考文献：1． Grunenwald D, Spaggiari L. Transmanubrial osteomuscular sparing approach for apical chest tumors. Ann Thorac Surg, 1997;63:563–566.2． Dartevelle PG, Chapelier AR, Macchiarini P. Anterior transcervical-thoracic approach for radical resection of lung tumors invading the thoracic inlet. J Thorac Cardiovasc Surg , 1993;105:1025~10343． Marshall MB, Kucharczuk JC, Shrager JB, et al. Anterior surgical approaches to the thoracic outlet.J Thorac Cardiovasc Surg , 2006;131:1255-12604． Spaggiari, M. D'Aiuto, G. Veronesi, F et al. Anterior approach for Pancoast tumor resection MMCTS, 2005; 001776:1-12.5． Spaggiari L, Calabrese L, Gioacchino G. et al. Cervico-thoracic tumors resection through transmanubrial osteomuscular sparing approach. Eur J Cardiothorac Surg, 1999;16:564-567.6． Caronia FP, Ruffini E, Lo Monte AI. The use of video-assisted thoracic surgery in the management of Pancoast tumors, Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2010;11:721-726. 7． Truin W, Siebenga J, Belgers E, et al. The role of video-assisted thoracic surgery in the surgical treatment of superior sulcus tumors. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2010;11:512-514. 图1a 颈胸交界部神经源性肿瘤的CT影像 图1b 手术切口及术后肩部外形图1c 术中血管神经的显露及肿瘤的游离